19

19 Тромбоциты при критических состояниях

С 1980 по 1985 г. число внутривенных инфузий тромбоцитной массы выросло более чем в 2 раза [I], причём необходимость в их проведении продолжает увеличиваться с каждым годом на 10-15%. Современные исследования позволяют предположить некоторое преувеличение потребности в таких трансфузиях [2,5]. Данная глава дает возможность определить основные показания к тромбоцитарным трансфузиям при расстройствах функционирования системы свертывания крови, которые наблюдаются у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

ТРОМБОЦИТАРНЫЙ КОМПОНЕНТ ГЕМОСТАЗА

Часто числу тромбоцитов придают слишком большое значение как показателю гемостаза, пренебрегая простым определением длительности кровотечения. Однако поддержание нормального времени кровотечения позволяет обеспечить адекватный гемостаз; напротив, соответствующее норме количество кровяных пластинок зачастую не способно это сделать.

ПОДСЧЁТ ТРОМБОЦИТОВ

Традиционный метод определения числа тромбоцитов основан на их визуальном подсчёте в мазке крови с помощью гемоцитометра. Этот способ можно назвать “золотым стандартом”, но в настоящее время он вытесняется электронными методами, существенно экономящими время и основанными на подсчёте скоплений малых частиц, имеющих размеры тромбоцитов, в проходящем свете или измерении их электрического сопротивления. Точность и корректность данных способов сильно зависят от степени агрегации кровяных пластинок, и при подсчёте их число может быть ложно занижено, что, в частности, обусловлено свёртыванием крови в тест-трубке. Фрагменты разрушенных эритроцитов и лейкоцитов также могут быть ошибочно приняты за тромбоциты, поэтому количество последних не будет соответствовать истинному значению.

Тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов ниже 150 x 10

9/л, однако способность обеспечивать адекватный гемостаз сохраняется до тех пор, пока их количество не уменьшится до 100 x 109/л. С другой стороны, процесс гемостаза нарушается при уменьшении способности кровяных пластинок к адгезии, несмотря на то что число тромбоцитов может превышать 100 x 109/л. Таким образом, количество тромбоцитов не может определять тенденцию к кровотечению в отличие, в частности, от их адгезивной активности. Это является основным недостатком метода определения числа кровяных пластинок.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Продолжительность кровотечения характеризует способность тромбоцитов формировать тромбоцитарную пробку. Для определения времени кровотечения ниже локтевой' ямки заранее помещают специально разработанный шаблон, по которому скальпелем наносят две одинаковые насечки. Затем в надувную манжету от сфигмоманометра, наложенную на плечо, нагнетают воздух до 40 мм рт.ст. (для облегчения капиллярного кровотечения); каждые 30с надрезы промокают фильтровальной бумагой до тех пор, пока кровотечение не прекратится. Длительность кровотечения определяется как среднее значение продолжительности кровотечения из обоих разрезов.

Время кровотечения в норме составляет 4,5 ± 1,5 мин.

Длительность кровотечения увеличивается, когда: 1) количество кровяных пластинок в циркулирующей крови менее 100 x 10

9/л или 2) нарушена адгезивная способность тромбоцитов [З].

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ

Тромбоцитарные трансфузии имеют довольно определенные показания. Например, в университетском госпитале только 27% проведённых переливаний тромбоцитной массы были действительно необходимы [5]. Изложенные ниже показания в основном взяты из материалов Согласительной конференции по тромбоцитарной трансфузионной терапии (1987), созванной из-за отсутствия чётких показаний к тромбоцитарным трансфузиям [2J.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Изложенные положения применимы практически ко всем случаям активного кровотечения, исключая экхимозное и петехиальное.

1. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50-10 /л.
2. Тромбоцитарная трансфузия не показана при числе кровяных пластинок, превышающем 50•10

9/л, и отсутствии нарушений их функций.
- Показанием к переливанию тромбоцитной массы может быть снижение функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышающий верхний предел нормы более чем в 2 раза.
- При нарушениях функций кровяных пластинок, сочетающихся с каким-либо расстройством со стороны свёртывающей системы крови, любое увеличение времени кровотечения является показанием к тромбоцитарной трансфузии.

МАССИВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Цельная кровь теряет большую часть жизнеспособных тромбоцитов при хранении при температуре 4°С в течение всего 1 дня. Переливание такой крови может привести к дилюционной тромбоцитопении.

1. После замещения всего ОЦК подобной кровью у среднего взрослого человека следует ожидать уменьшения числа тромбоцитов с 250 х 10

9/л до 80 х 109/л, но и этого количества кровяных пластинок будет достаточно для свёртывания крови при отсутствии снижения их функциональной активности [4].

2. Клинически значимая тромбоцитопения у взрослых не развивается до тех пор, пока объём перелитой крови не составит 1,5-2 ОЦК, т.е. 15-20 флаконов цельной крови [б].

Это означает, что при проведении массивных гемотрансфузий рутинное переливание тромбоцитной массы не обязательно, но требуется постоянный контроль за количеством тромбоцитов для определения необходимости пополнения их числа [2].

ПРОФИЛАКТИКА

С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20•10

9/л [2]. Однако даже уменьшение числа кровяных пластинок примерно до 5 х 109/л больной может перенести без кровотечения [4].

1. Число тромбоцитов, равное 20•10

9/л (традиционная нижняя граница), не следует рассматривать как абсолютное показание к переливанию тромбоцитной массы каждому пациенту |2|.

2. Перед различными диагностическими и лечебными процедурами либо хирургическим вмешательством определяйте длительность кровотечения для установления показаний к тромбоцитарным трансфузиям. Число тромбоцитов более 80 х 10

9/л вполне достаточно для гемостаза при отсутствии нарушений их функций [З].

3. Тромбоцитарная трансфузия не является обязательным профилактическим мероприятием для больных, которым предстоит операция на открытом сердце [2].

4. Не следует переливать тромбоцитную массу в профилактических целях пациентам с тромбоцитопенией, обусловленной иммунными механизмами.

ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ТРАНСФУЗИИ

Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объёме плазмы. В полученном концентрате содержится около 5,5 х 10

9 кровяных пластинок [З], поэтому обычно концентраты от нескольких доноров (как правило, от 8-10) смешивают и ресуспендируют в 50-70 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хранить около 7 дней, но через 3 сут жизнеспособность кровяных пластинок начинает снижаться [З].

КОНТРОЛЬ ЗА КОЛИЧЕСТВОМ ТРОМБОЦИТОВ

Для среднего взрослого пациента тромбоцитная масса должна содержать от 5•10

9/л до 10 х 109/л кровяных пластинок, жизнеспособность которых после инфузии должна сохраняться в течение 8 дней |3,4]. Этот критерий иногда используют для оценки эффективности тромбоцитарной трансфузии. После переливания 1 стандартной упаковки тромбоцитной массы проводят первый подсчёт количества тромбоцитов, затем его повторяют через 1, 6 и 24 ч после инфузии. Недостатком этого метода является невозможность определения потерь тромбоцитов и их функциональной активности. По этой причине определение времени кровотечения для оценки эффективности трансфузии предпочтительнее.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Для тромбоцитарной трансфузии используют тромбоцитную массу, полученную от нескольких доноров. Это увеличивает вероятность заражения как гепатитом, так и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подобных трансфузиях можно наблюдать лихорадочные и анафилактические реакции, обусловленные сенсибилизацией белками плазмы, в которой

находятся тромбоциты.

Мембраны тромбоцитов содержат антигены системы АВО, но выраженные реакции несовместимости, как правило, не отмечаются [З]. Однако после многократных трансфузий количество антитромбоцитарных антител у реципиента будет увеличиваться. Это будет снижать эффективность последующих переливаний и усиливать выраженность побочных реакций, что в конце концов вынудит к взятию тромбоцитов путем тромбафереза у донора с максимально близким составом антигенов главного комплекса гистосовместимости.

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Нарушения функционирования тромбоцитарной системы гемостаза, встречающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии, показаны на рис. 19-1.

ГЕПАРИН И ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Тромбоцитопения развивается приблизительно у 10% больных, получающих гепарин, независимо от дозы и пути его введения [7]. Даже малые дозы гепарина, используемые для промывания катетеров, способны вызвать тромбоцитопению. Механизм данного явления остается неясным, быть может, он обусловлен образованием антител к гепарину, способствующих агрегации тромбоцитов. Основные осложнения связаны не столько с кровотечениями, сколько с тромбозами (чаще артериальными). Серьёзные осложнения встречаются только у 10-15% больных.

Рис. 19-1. Основные причины нарушений функционирования тромбоцитарной системы гемостаза.

Большая часть пациентов с подобными последствиями получала гепарин впервые. Однако осложнения могут возникнуть у любого больного. Обычно тромбоцитопения развивается в течение 2 нед после начала терапии гепарином, причем у 50% больных количество тромбоцитов может упасть ниже 50 х 109/л. Других нарушений свертывающей системы крови, равно как и лейкоцитоза, обычно не наблюдают.

С тех пор как использование гепарина для промывания катетеров закрепилось в практике ведения больных, находящихся в критических состояниях, следует рассматривать адекватность применения гепарина в каждом конкретном случае вследствие возможности развития тромбоцитопении у пациентов с катетеризированными сосудами.

У больных следует определить количество тромбоцитов перед началом гепаринотерапии, а затем подсчитывать клетки каждые 3-4 дня в первые недели лечения. Если степень тромбоцитопения небольшая, а введение гепарина абсолютно необходимо, то его можно применять одновременно с другим антикоагулянтом — варфарином (кумадином).

При снижении числа тромбоцитов ниже 20•109/л или развитии каких-либо осложнении (обычно тромбозов) введение гепарина следует немедленно прекратить. Не забудьте также прекратить использование гепарина для промывания катетеров. После прекращения применения гепарина необходимо начать введение декстрана-40 (500 мл/сут) в качестве временного средства (он способен, в частности, уменьшать адгезию тромбоцитов) до начала лечения варфарином. При отсутствии специфических противопоказаний тромболитическую терапию следует начать во всех случаях острого тромбоза.

Повторно тромбоцитопения развивается только у трети пациентов, снова получающих гепарин. Следовательно, больные, у которых были осложнения, в будущем могут получать гепарин по жизненным показаниям (например, при проведении экстракорпорального кровообращения). Для подобных случаев некоторые исследователи призывают начать производство гепарина из нетрадиционного сырья* (кишечник коров и свиней); ценность подобных заявлений пока не ясна.

СЕПСИС (8)

Тромбоцитопения всегда имеется при серьёзных бактериальных инфекциях, сопровождающихся бактериемией. Снижение числа тромбоцитов может быть самостоятельным клиническим проявлением или сочетаться с развитием генерализованных коагулопатий типа синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Тромбоцитопения возникает обычно рано и может служить ранним признаком бактериемии. Её может обусловливать как грамположительная, так и грамотрицательная микрофлора.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (9)

Тромбоциты могут оседать на стенках катетера, введённого в лёгочную артерию, и тем самым вызывать плавное снижение числа кровяных пластинок в циркулирующей крови (до 150 х 10

9/л) в первые 2 дня после катетеризации. Возникновение кровотечения в данном случае не представляет опасности, но образование тромба вокруг катетера может послужить причиной окклюзии центральных вен. Лёгочные эмболии, обусловленные отрывом тромба, неизвестны [10].

*Для медицинского применения гепарин получают в основном из лёгких крупного рогатого скота. — Прим. ред.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ТТП) (11)

Заболевание довольно редкое, но очень важно провести раннюю диагностику, так как ТТП может быстро привести к смерти больного. Наиболее подвержены ТТП молодые люди (преимущественно девушки), в частности, после перенесенных неспецифичесш заболеваний. Так называемая пентада признаков ТТП приводится ниже.

1. Лихорадка.

2. Неврологические нарушения.

3. Острая почечная недостаточность.

4. Тромбоцитопения.

5. Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Полиорганные поражения могут развиться внезапно вследствие образования массивных тромбоцитарных агрегатов (предположительно иммунного генеза) и окклюзии мелких сосудов. Тромбоцитопения не связана с иными нарушениями свертывающей системы, что отличает ее от ДВС-синдрома. Заболевание диагностируют по мазку крови, в котором обнаруживают шистоциты, характерные для микроангиопатической гемолитической анемии. В данной ситуации эффективно либо немедленное проведение плазмафереза, либо обменное переливание крови. Тромбоцитарные трансфузии приведут только к ухудшению состояния больного.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

На фоне действия антибиотиков, диуретиков и блокаторов гистаминовых Н

2-рецепторов самостоятельная Тромбоцитопения развивается довольно редко. Гораздо чаще она возникает после приёма внутрь амринона (при лечении сердечной недостаточности), а внутривенное введение препарата опасности в этом отношении не представляет.

ГЕНЕРААИЗОВАННЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Тромбоцитопения может быть составной частью таких генерализированных гематологических расстройств, как панцитопения, обусловленная аплазией костного мозга, диффузная коагулопатия, связанная с развитием печеночной недостаточности, и ДВС-синдром. Распознавание данных патологических процессов зависит от характера гематологических изменений. Коагулопатии при печёночной недостаточности и ДВС-синдроме могут быть сходны (включая увеличение количества продуктов расщепления фибрина). Тесты, позволяющие провести дифференциальную диагностику, включают, в частности, несколько методик (определяемые при этом значения показателей отличаются от нормы при ДВС-синдроме и соответствуют ей при печёночной недостаточности) и определение концентрации в плазме фактора свёртывания крови VIII (его содержание в ней снижено при ДВС-синдроме и нормально при печёночной недостаточности).

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТРОМБОЦИТОВ

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (6)

Почечная недостаточность (острая и хроническая) хорошо известна как причина дисфункции тромбоцитов, что может повысить риск кровоточивости. У различных больных выраженность дисфункции кровяных пластинок может сильно варьировать, причем ее степень способна понижаться после диализа. Подобные поражения можно идентифицировать по времени кровотечения. Энергичное проведение гемодиализа или перитонеального диализа корригирует нарушения функциональной способности тромбоцитов, но не является кардинальным решением данной проблемы. Ниже рассматриваются лекарственные средства, достаточно эффективные в подобных ситуациях.

ЭКСТРАКОРПОРААЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ (12)

Механизмы нарушений функций тромбоцитов, проходящих через оксигенатор аппарата искусственного кровообращения (АИК), неизвестны, однако выраженность расстройств зависит от продолжительности экстракорпорального кровообращения. В большинстве случаев нарушенные функции кровяных пластинок восстанавливаются через несколько часов после прекращения работы АИК. Тем не менее дисфункция тромбоцитов способствует развитию медиастинального кровотечения, наблюдаемого у 3% больных в раннем послеоперационном периоде.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Арсенал лекарственных веществ, влияющих на функциональную активность тромбоцитов, включает дипиридамол, нестероидные противовоспалительные средства, в том числе кислоту ацетилсалициловую, полусинтетические пенициллины и препараты низкомолекулярного декстрана. Длительность кровотечения также увеличивает внутривенное введение нитроглицерина, но механизм этого остаётся неизвестным [13]. Применение препаратов, чьё побочное действие включает в себя возможное возникновение кровотечений, обычно не представляет серьёзной опасности до тех пор, пока 80% тромбоцитов больного способны участвовать в гемостазе.

Кислота ацетилсалициловая способна играть важную роль в неотложной хирургии. Ее антиагрегантный эффект, который может сохраняться в течение нескольких дней, отмечают даже при применении малых доз (325мг). Механизм антиагрегантного действия кислоты ацетилсалициловой обусловлен необратимым ингибированием циклооксигеназы тромбоцитов путем ацетилирования, а так как заново данный фермент клетки не синтезируют, необходимо время для образования новых кровяных пластинок (продолжительность их жизни составляет 8-10 дней); этим объясняется длительность указанного эффекта. Поэтому приём препарата следует прекратить как минимум за 1 нед до предстоящего хирургического вмешательства или иной лечебной процедуры с риском кровотечении. Если невозможно отменить кислоту ацетилсалициловую, то необходимо определить время кровотечения. Если оно равно 10-12 с и больше, то есть тенденция к кровоточивости, которую можно нивелировать инфузией тромбоцитной массы [б].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ

Для поддержания способности тромбоцитов к агрегации у больных с почечной недостаточностью перед экстракорпоральным кровообращением применяют синтетический аналог аргинин-вазопрессина ДДАВП (1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессин) [14,15]. Препарат высвобождает в кровотоке фактор Виллебранда, увеличивающий, в частности, адгезивную способность тромбоцитов. У взрослого человека внутривенное введение ДДАВП в дозе 0,3 мкг/кг в течение 30 мин способно нормализовать время кровотечения на срок до 4 ч [14]. В отличие от вазопрессина ДДАВП не вызывает вазоконстрикцию. Препарат следует использовать только в экстренных ситуациях для остановки кровотечения, поскольку повторные введения пептида могут существенно ослабить указанный эффект вплоть до его исчезновения. В случае неэффективности ДДАВП можно использовать криопреципитат, так как он содержит в большом количестве фактор VIII свертывания крови.

В нашем госпитале ДДАВП применяют у всех больных после искусственного кровообращения при возникновении опасных кровотечений в раннем послеоперационном периоде. При кровотечении у пациентов с почечной недостаточностью ДДАВП назначали тогда, когда увеличивалось время кровотечения, а число тромбоцитов в циркулирующей крови было около ШО-ЮУл. Однако ценность такого лечения неизвестна. По нашему мнению, применение ДДАВП при лечении кровотечений, связанных с нарушениями функций тромбоцитов, требует дальнейшего обоснования.

ЛИТЕРАТУРА

Hardaway RM, Adams WH eds. Blood problems in critical care. Prob in Critical Care 1989; (Jan-Mar) 3:108-138.

СООБЩЕНИЯ

- Blood services operations report. Washington, D.C.: American Red Cross. 1980-1985.
- Platelet Transfusion Therapy. Consensus Conference on Platelet Transfusion Therapy. JAMA 1987; 257:1777-1780,

ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ТРАНСФУЗИИ

- Lee VS, Tarassenko LL, Bellhouse BJ. Platelet transfusion therapy: Platelet concentrate preparation and storage. J Lab Clin Med 1988; 111:371-383.
- Slichter SJ. Indications for platelet transfusions. Plasma Ther Transfus Tech 1982; 3:259-264.
- McCullough J, Steeper ТА, Connelly DP, et al. Platelet utilization in a university hospital. JAMA 1988; 259:2414-2418.
- Tomasulo PA. Platelet transfusions for nonmalignant disease. In: Petz LD, Swisher SN eds. Clinical practice of blood transfusion. New York: Churchill Livingstone, 1981; 527-544.

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

- Bell WR. Heparin-associated thrombocytopenia and thrombosis. J Lab Clin Med 1988; 111:600-605.
- Poskitt TR, Poskitt PKF. Thrombocytopenia of sepsis. The role of circulating IgG-containing immune complexes. Arch Intern Med 1985; 145:891-894.
- Kirn YL, Richman KA, Marshall BE. Thrombocytopenia associated with Swan-Ganz catheterization in patients. Anesthesiology 1980; 53:261-262.
- Chastre J, Comud F, Bouchama A, et al. Thrombosis as a complication of pulmonary artery catheterization via the internal jugular vein. N Engi J Med 1982; 306:278-282.
- Ridolfi R, Bell W. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Medicine 1981; 60:413-428.
- Harker LA: Bleeding after cardiopulmonary bypass. [Editorial] N Engi J Med 1986; 314:1446-1447.
- Lichtenthal PR, Rossi EC, Louis G, et al. Dose-related prolongation of the bleeding time by intravenous nitroglycerin. Anesth Analg 1985; 64:30-33.
- Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, et al. Deamino-8-D-arginine vasopressin shortens the bleeding time in uremia. N Engi J Med 1983; 308:8-12.
- Saizman EW, Weinstein MJ, Weintraub RM, et al. Treatment with desmopressin acetate to reduce blood loss after cardiac surgery. N Engi J Med 1986; 314:1402-1406.

Содержание