p26

* 1 Вводят болюсно 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, если АД не повышается, назначают адреномиметики.

*2 Норадреналин прекращают вводить, когда нормализуется АД.

*3 Добутамин не следует назначать, если Адсист. < 100 мм рт.ст.

*4 Если терапия 1-й очереди неэффективна, переходят к терапии 2-й очереди. Терапия 3-й очереди является резервной для больных, рефракторных к предшествующей терапии, со специфическими осложнениями, усугубляющими острую сердечную недостаточность.

*5 Нитроглицерин используется, если острая ишемия миокарда и АД остается повышенным.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ

Алгоритм проведения мероприятии по восстановлению адекватной сердечной деятельности при внезапной остановке кровообращения представлен в приведённых ниже схемах и комментариях. Следует учитывать, что в программу специализированной реанимации допустимо вносить изменения в соответствии с клинической ситуацией.

Наиболее подробно в этом разделе изложена проблема реанимации больных, у которых остановка кровообращения вызвана ФЖ, так как последняя является наиболее частой причиной внезапной кардиальной смерти, а также освещены другие аспекты неотложной кардиологии.

СЛР при фибрилляции желудочков сердца

ФЖ характеризуется разрозненными и разнонаправленными сокращениями волокон миокарда, приводящими к полной дезорганизации работы сердца как насоса и практически немедленному прекращению эффективной гемодинамики. ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, поражении электрическим током и молнией, гипотермии. Некоторые лекарственные препараты, особенно адреномиметики (адреналин, норадреналин, орципреналин, изадрин), антиаритмические средства (хинидин, амиодарон, эта-цизин, мексилетин и др.), могут вызывать угрожающие жизни аритмии. ФЖ может возникнуть при интоксикации сердечными гликозидами и развиваться на фоне нарушений электролитного обмена и кислотно-щелочного дисбаланса (гипо- и гиперкалиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии, ацидозе и алкалозе), гипоксии, при проведении наркоза, операциях, эндоскопических исследованиях и др. ФЖ может быть проявлением терминальных нарушений при тяжёлых заболеваниях сердца и других органов.

Диагностика ФЖ и её стадий основана на ЭКГ-методе. К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового механизма, относят ранние, спаренные, поли-топные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. К особым пред-фибрилляторньш формам желудочковой тахикардии относят: альтернирующие и двунаправленные, полиморфную желудочковую тахикардию при врождённом и приобретённом синдроме удлинения интервала

Q—T и при его нормальной продолжительности.

Стадии ФЖ. I стадия ФЖ характеризуется относительно правильным ритмом основных фибриллярных осцилляций (амплитуда около 1 мВ), образующих характерные фигуры “веретён”. Частота осцилляций более 300 в 1 мин, но может превышать и 400 в 1 мин. Длительность I стадии 20-40 с. II стадия определяется постепенным исчезновением “веретён” и уменьшением амплитуды и частоты основного ритма осцилляций. Длительность II стадии 20-40 с. III стадия характеризуется дальнейшим снижением амплитуды и частоты осцилляций, напоминающих нередко частый идиовентрикулярный ритм (амплитуда более 0,3 мВ, но менее 0,7 мВ). Частота осцилляций около 250-300 в 1 мин. Длительность стадии 2-3 мин. IV стадия — упорядоченные колебания исчезают. Продолжительность 2-3

мин. V стадия представляет собой низкоамплитудные аритмичные осцилляции (амплитуда более 0,1 мВ, но менее 0,3 мВ). Важно отметить, что амплитуда ФЖ коррелирует с эффективностью дефибрилляции.

Нередко при регистрации ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. Поэтому во избежание возможной ошибки необходимо убедиться в этом путём смены расположения электродов, перемещая их на 90° относительно первоначального расположения. Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов: один электрод устанавливается в области правого края грудины под ключицей, второй — латеральное левого соска по срединно-подмышечной линии. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить сильное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха

(при наличии дыхательных экскурсий грудной клетки), так как трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10-15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.

Самым эффективным способом прекращения ФЖ является электрическая дефибрилляция. Проводимый непрямой массаж сердца и ИВЛ являются временной, но необходимой поддержкой, обеспечивающей минимальное перфузионное давление в жизненно важных органах.

Электрический разряд приводит к кратковременной асистолии, во время которой миокард становится электрофизиологически однородным, т.е. способным отвечать на импульсы собственного водителя ритма правильной электрической активностью и координированными механическими сокращениями. Эффективность дефибрилляции зависит от продолжительности ФЖ, исходного функционального состояния миокарда, предшествующей антиаритмической терапии и формы электрического импульса (табл. 2). Для проведения эффективной дефибрилляции желудочков дефибрилляторами с биполярной формой импульса (ДКИ-Н-02, ДКИ-А-06, ДИС-04, “Дефинар-01”, ВР-5011СА) требуется примерно в 2 раза меньше выделяемой энергии, чем в случаях использования монополярного разряда (все модели дефибрилляторов, выпускаемые фирмами в США, Европе и Японии). В табл. 2а представлены значения энергии для фиксированных доз дефибрилляторов с биполярной формой импульса.

У больных с обширным инфарктом миокарда и осложнённым течением в виде кардиогенного шока или отёка лёгких, а также у больных с тяжёлой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ нередко сопровождается её рецидивированием или развитием ЭМД, выраженной брадикардии, асистолии. Это особенно часто наблюдается в случаях использования дефибрилляторов, генерирующих монополярные импульсы

. В табл. 3-6 приведены алгоритмы лечения ЭМД, асистолии, бради- и тахикардии, в табл. 7 — кардиоверсии (у больных без остановки сердца), в табл. 8 — лечения гипотензии, шока и отёка лёгких.

Последовательность мероприятий по восстановлению сердечной деятельности при ФЖ в настоящее время достаточно хорошо известна. Алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий приведён в табл. 1 и 2. Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных — ранняя дефибрилляция

, т.е. в течение первых 8 мин ФЖ, при условии, если ИВЛ и массаж сердца начаты не позднее 4-й минуты. При отсутствии выраженной гипоксии миокарда в случае первичной ФЖ одна лишь дефибрилляция, проведённая в течение 30-90 с от начала ФЖ, способна привести к восстановлению эффективной работы сердца. В связи с этим оправдана методика слепой дефибрилляции.

После восстановления сердечной деятельности необходимо мониторное наблюдение для проведения последующей своевременной и адекватной терапии. В ряде случаев можно наблюдать так называемые постконверсионные нарушения ритма и проводимости (миграцию водителя ритма по предсердиям, узловой ритм или нижнепредсердный, диссоциацию с интерференцией, неполную и полную атриовентрикулярную блокаду, предсердные, узловые и частые желудочковые экстрасистолы). В случае возникновения пароксизмальных тахикардий проводятся неотложные мероприятия, изложенные в табл. 6 и 7. Алгоритм мероприятий при сопутствующих явлениях гипотензии и шока изложен в табл. 8.

Рецидивирующая ФЖ. В случае рецидивирования ФЖ дефибрилляцию следует начинать с величины энергии разряда, который ранее был успешным.

Предупреждение повторного возникновения ФЖ при острых заболеваниях или поражениях сердца является одной из первоочередных задач после восстановления эффективной сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Наиболее частые причины рецидивирующей. и рефракторной ФЖ:

респираторный и метаболический ацидоз вследствие неадекватной СЛР, респираторный алкалоз, необоснованное или избыточное введение натрия гидрокарбоната, чрезмерная экзо- и эндогенная симпатическая или, наоборот, парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая соответственно к развитию префибрилляторных тахи- или брадикардий; исходные гипо- или гиперкалиемия, гипомагниемия; токсический эффект антиаритмических препаратов; частые повторные разряды дефибриллятора с монополярной формой импульса максимальной энергии.

Применение антиаритмических препаратов для профилактики и лечения ФЖ. При определении тактики профилактической терапии особое значение следует придавать эффективности препарата, продолжительности его действия и оценке возможных осложнений. В случаях, когда ФЖ предшествует частая желудочковая экстрасистолия, выбор препарата должен осуществляться на основе его антиаритмического эффекта.

1. Лидокаин (ксикаин) считался препаратом выбора для профилактики ФЖ на протяжении последних 20 лет. Однако в настоящее время значительные проспективные исследования не выявили однозначных данных о его достаточно высокой эффективности именно для целей профилактики ФЖ. Ряд крупных исследований свидетельствует о часто встречающихся осложнениях и увеличении летальности при остром инфаркте миокарда от асистолии. В настоящее время лидокаин рекомендуется назначать при: а) частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда; б) частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; в) желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); г) рефракторной ФЖ; д) для профилактики рецидивирующей ФЖ.

Схема введения: болюсно 1 мг/кг в течение 2 мин, затем по 0,5 мг/кг каждые 5-10 мин до 3 мг/кг; одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно 2-4 мг/мин [30-50 (мкг/(кгмин)] (2 г лидокаина + 250 мл 5% раствора глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно 1,5 мг/кг 2 раза с интервалом 3-5 мин.

- Новокаинамид (прокаинамид) эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в изотоническом растворе натрия хлорида, вводится внутривенно со скоростью 20-30 мг/мин, поддерживающая доза 2-4 мг/мин.

- Орнид (бретилий) рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин вводят в дозе 10 мг/кг, затем через 10-15 мин еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза 30 мг/кг.

- Амиодарон (кордарон) служит резервным средством для лечения тяжёлых аритмий, рефрактерных к стандартной антиаритмической терапии, и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150-300 мг за 5-15 мин и затем, если необходимо, до 600 мг в течение 1 ч под контролем АД.

- Мексилетин (мекситил; сходен по химической структуре с лидокаином) используется для лечения желудочковой аритмии внутривенно 200 мг в течение 10-15 мин, затем в течение 1 ч 250 мг (до 1200 мг в течение 24 ч).

В комплекс терапевтических мероприятий наряду с антиаритмическим препаратами необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, коронарный кровоток и системную гемодинамику; большое значение придаётся средствам, устраняющим кислотно-основной и электролитный дисбаланс.

В настоящее время в повседневной практике хорошо себя зарекомендовало использование препаратов калия и магния.