46

46 Инфекции мочевых путей

Инфекции мочевых путей (ИМП) составляют около 40% случаев всех госпитальных инфекций [1, 2]. К ним в наибольшей степени предрасполагает использование уретральных катетеров, которые обычно применяют у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Частота бактериурии, вызванной уретральными катетерами, может достигать 10% в сутки [4], следовательно, отделение интенсивной терапии постоянно связано с ИМП.

Подобно другим госпитальным инфекциям ИМП могут создавать трудности в диагностике, особенно у больных с постоянными катетерами. Данная глава содержит некоторые практические предложения по диагностике ИМП у больных с постоянными уретральными катетерами.

ПАТОГЕНЕЗ

Теория о связи между уретральными катетерами и инфекциями мочевого пузыря предполагает восходящий путь проникновения инфекции, т.е. микроорганизмы кожи мигрируют вверх по уретре вдоль тракта, созданного катетером [5]. Здесь можно увидеть аналогию с предполагаемым механизмом септицемии, вызванной катетеризацией сосудов, представленным в главе 45. В теории бактериальной миграции в отношении любого вида катетеров допускают, что микробы могут перемещаться на большие расстояния по инертным поверхностям. Возражения против этого представлены в главе 45 применительно к сосудистым катетерам, они аналогичны и для уретральных катетеров.

СТРАНСТВУЮЩИЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Утверждение о том, что патогенные микроорганизмы способны мигрировать вдоль тракта, созданного уретральным катетером, основано на исследованиях, показавших высокую корреляцию между природой микроорганизмов, выделенных с наружного отверстия уретры и изолированных из мочевого пузыря [1-5]. Возражения против миграционной

теории связаны с расстоянием, якобы преодолеваемым микробами. Бактерии либо не способны к движению, либо не могут перемещаться на значительные расстояния по инертным поверхностям. Чтобы достичь мочевого пузыря у мужчины с уретральным катетером, микроорганизм, имеющий диаметр 1 мк, должен преодолеть расстояние 20 см (средняя длина мужской уретры), т.е. около 200 000 своих диаметров. Это аналогично тому, как если бы человек ростом 183 см прошёл бы или прополз 386 км (на 32 км больше, чем от Бостона до Нью-Йорка). Следовательно, теория миграции далеко не обоснована (если не допускать возможности посторонней помощи бактериям).

Миграция против течения

Движение мочи по мочеиспускательному каналу создаёт новую трудность для ретроградной миграции, поскольку микроорганизмы, завершающие своё длительное путешествие вверх по уретре, будут быстро смыты вниз потоком мочи, как только они достигнут мочевого пузыря [2|.

Отмывающее действие мочи способно предохранять мочевой пузырь от ретроградного ин-фицирования патогенными микроорганизмами кожи. Такая защита объясняет, почему прямое введение бактерий в мочевой пузырь не вызывает ИМП у здоровых людей [б].

АДГЕЗИЯ БАКТЕРИЙ

По-видимому, одним из факторов, играющих важную роль в патогенезе ИМП, является способность патогенных микроорганизмов прилипать к эпителию слизистой оболочки мочевого пузыря. Микрофотография на рис. 46-1 демонстрирует эпителиальную клетку мочевого пузыря, покрытую бактериями [5] рода

Lactobacillus, населяющими нижний отдел мочевых путей у здорового человека. Лактобактерии — комменсалы, связываясь с поверхностью слизистой оболочки мочевого пузыря, они предупреждают присоединение к ней более патогенных микроорганизмов [7]. Предрасположенность больных к уросепсису связана с понижением адгезии комменсалов к эпителию мочевого пузыря, позволяющим патогенным бактериям поселиться в нём. Механизм бактериальной адгезии в мочевом пузыре в настоящее время неизвестен.

МИКРОБИОЛОГИЯ

Патогенные микроорганизмы, выделенные более чем у 13 000 больных с госпитальной ИМП, приведены в табл. 45-1 [8]. В основном это грамотрицательные бактерии, обитающие в кишечнике, причём 25-31% составляет

Escherichia со//. Второй по частоте микроорганизм— Enterococcus spp., который преобладает у пожилых людей. Грибы рода Candida также часто вызывают ИМП, поэтому они отдельно рассмотрены в конце главы.

Коагулазонегативные стафилококки были представлены в главе 45 как типичные возбудители сепсиса, связанного с сосудистыми катетерами. Они также часто вызывают ИМП.

Рис. 46-1.

Лактобактерии (род Lactobacillus), присоединённые к эпителиальной клетке мочевого пузыря. Микрофотография. (Из: Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infections. Host defenses. Infect Dis Clin North Am 1987,1:751-772.)

Таблица 46-1

Возбудители, выделенные в 13 165 случаях инфекций мочевыводящих путей у госпитализированных взрослых

Микроорганизмы | Частота выявления, %
1983 г. | 1990-1992 гг.
Escherichia coli | 31 | 25
Enlerococcus spp. | 15 | 16
Pseudomonas aeruginosa | 13 | 11
Klebsiella pneumoniae | 8 | 7
Proteus mirabilis | 7 | 5
Candida albkans | 5 | 8
Siaphylococcus epidermidis | 4 | 4
Staphylococcus aureus | 2 | 2

У молодых женщин преобладает

Staphylococcus saprophyticus, а у больных с длительной катетеризацией мочевого пузыря — Staphylococcus epidermidis. Коагулазопозитивныи Staphilococcus aureus более патогенен, чем представители коагулазонегативных штаммов. Присутствие данного возбудителя в моче может сигнализировать о диссеминированнои стафилококковой инфекции. Обнаружение лактобактерий, коринебактерий и альфа-стрептококков расценивают как признак загрязнения пробы (за исключением случая, когда моча получена при надлобковой пункции у больного без уретрального катетера).

Большинство ИМП вызывается одним возбудителем, но больные с постоянными уретральными катетерами могут иметь полимикробную инфекцию, вызванную 4-5 возбудителями.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Первая задача при любом подозрении на ИМП — отделить возбудителя заболевания от микроорганизмов, которые просто существуют в моче, так как она служит питательной средой (например, в 1 мл мочи может быть до 10 бактерий). Эту задачу трудно решить применительно к больным с катетерами мочевого пузыря, поскольку при длительном (несколько недель) нахождении у них катетеров моча часто содержит бактерии и клетки воспаления. Больным, не имеющим симптоматики ИМП, не рекомендуют выполнять обычные пробы с целью получения культуры из мочи [13].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Обычно к поиску ИМП побуждает возникновение у больного лихорадки и некоторых других признаков сепсиса. Клинические проявления не могут оказать большой помощи в определении того, являются ли мочевые пути источником сепсиса. Боли в области поясницы и другие симптомы вовлечения верхних отделов мочевых путей оказались неспецифичными [2],

КУЛЬТУРЫ ИЗ МОЧИ (УРИНОКУЛЬТУРЫ

)

Уринокультуры в количественном отношении имеют ограниченное значение в установлении ИМП у больных с постоянными уретральными катетерами. Заключение о том, что значительная бактериурия означает 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи, следует применять к больному с постоянным катетером с большой осторожностью. Во-первых, инфекция возможна и при меньшем числе колоний, чем 100000 КОЕ/мл [9]. Во-вторых, более 100 000 КОЕ/мл может не означать инфекции у пациентов с постоянными катетерами [101. Размножение микроорганизмов в единичном образце мочи может быть не столь важно, как рост колоний в уринокультурах в серии проб. Бактерии могут быстро размножаться у больных с постоянными катетерами [9], а моча, дающая рост в культуре 100 КОЕ/мл в 1-й день, может дать 100000 КОЕ/мл во 2-й или 3-й день [9]. Другими словами, возможно, что рост колоний в единичной уринокультуре будет нехарактерным для возбудителя инфекции, но повторные культуры, высеянные через 1 -2 сут, выявят его.

Таким образом, уринокультуры играют незначительную роль в ранней диагностике ИМП и решении вопроса о применении антибиотиков. Более оперативную информацию, необходимую для ответов на данные вопросы, может дать обнаружение лейкоцитов в моче.

ПИУРИЯ (ЛЕЙКОЦИТУРИЯ)

Определение числа лейкоцитов в свежей нецентрифугированной моче.

Лейкоциты в нецентрифугированной моче можно подсчитать с помощью гемоцитометра (он имеет сетку и используется для подсчёта клеток в спинномозговой жидкости). Число лейкоцитов в 1 мкл мочи служит критерием при дифференцировке инфекции и колонизации.

Более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи указывает на инфекцию, а менее 10 клеток/мкл — на колонизацию

[II].

Подсчет лейкоцитов в моче может быть ценным критерием при решении вопроса о начале ранней эмпирической антибиотикотерапии (пока результаты в отношении уринокультуры ещё не получены). Приведённые выше правила интерпретации содержания лейкоцитов в моче нельзя применять к больным с лейкопенией.

ОСАДОК МОЧИ

Микроскопическое исследование осадка мочи (после центрифугирования) имеет ограниченное значение. Тем не менее можно сделать следующие заключения [12]:

1. Обнаружение более 5 микроорганизмов в поле зрения микроскопа с иммерсионным объективом свидетельствует о том, что в уринокультуре вырастут 100 000 КОЕ/мл.

2. Лейкоцитарные цилиндры указывают на инфекцию верхних отделов мочевых путей с вовлечением почек.

3. Отсутствие бактерий (или менее 5 в поле зрения при масляной иммерсии) не исключает инфекции.

4. Плотность лейкоцитов в осадке после центрифугирования не позволяет отличить инфекцию от колонизации.

ПОЛУЧЕНИЕ ПРОБ МОЧИ

Катетеры, стоящие в течение 30 сут и более, следует заменять до взятия проб мочи, чтобы предупредить загрязнение, вызванное бактериальной колонизацией их просвета [13]. Пробы мочи всегда следует получать через проксимальную часть катетера или через специальный канал системы, предназначенный для взятия образцов мочи (если он предусмотрен). Не разъединяйте систему и не берите пробу из мешка для сбора мочи.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Раннее лечение антибиотиками показано в следующих клинических ситуациях:

1. Нестабильная гемодинамика.

2. Признаки инфекции в верхних отделах мочевых путей (лейкоцитарные цилиндры в мочевом осадке).

3. Нейтропения.

4. Поражение клапанов сердца или протезы клапанов.

5. Плохо компенсированный сахарный диабет.

6. Ухудшение функции почек.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ

Выбор антибиотиков может зависеть от результата окраски осадка мочи по Граму. Рекомендуют следующие режимы антибиотикотерапии.

При грамотрицательных бактериях.

Если у больного нет иммунодефицита, то достаточно назначить один препарат. При монотерапии наиболее эффективны аминогликозиды. Больным с нейтропенией рекомендуют комбинацию препарата группы аминогликозидов с одним из пенициллинов, активных в отношении псевдомонад (так называемые антисинегнойные пенициллины), или с цефалоспорином 3-го поколения цефтазидимом.

При грамположительных кокках.

Ванкомицин — препарат выбора, если при окраске осадка мочи по Граму преобладают грамположительные кокки. Это лекарственное средство действует как на энтерококки, так и на стафилококки (коагулазонегативные и коагула-зопозитивные). Комбинированная терапия ванкомицином и гентамицином эффективна при энтерококковом эндокардите. Ампициллин более не рекомендуют для эмпирической терапии инфекций, вызванных энтерококками, поскольку возникли устойчивые к нему штаммы.

КАНДИДУРИЯ

Дрожжеподобные грибы рода

Candida в моче могут свидетельствовать об одном из следующих состояний: 1) колонизации; 2) инфекции мочевого пузыря; 3) образовании грибкового шара с риском обструкции; 4) восходящей инфекции с пиелонефритом; 5) диссеминиро-ванном кандидозе с поражением почек. Большинство случаев кандидурии отражает простую колонизацию, поскольку указанные грибы хорошо растут в моче либо после антибиотикотерапии, либо при длительной катетеризации мочевого пузыря. Проблема состоит в том, чтобы выявить изредка встречающийся диссеминированный кандидамикоз с проявлениями в виде кандидурии.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ

Диагностика диссеминированного кандидоза часто трудна, поскольку более чем в 50°/о случаев при этом заболевании возбудитель не растёт в гемокультурах [15]. При отсутствии роста в гемокультурах диагноз можно подтвердить обнаружением характерных изменении сетчатки или путём идентификации грибов в участках поражения кожного покрова.

Поражение сетчатки (“пушистый” белый экссудат, распространяющийся с поверхности сетчатки в стекловидное тело) — патогномоничный признак генерализованного кандидами-коза [15, 16]. Эндофтальмит встречается примерно у 40% больных диссеминированным кандидозом, но он нехарактерен для нейтропении.

Прочие клинические находки, позволяющие предположить диссеминированный кандидоз:

1. Внезапное ухудшение функции почек.
2. Рост микроорганизма в образцах, взятых 3 раза и более. У больных с нейтропенией, имеющих необъяснимую лихорадку или сепсис, рост грибов рода

Candida в пробах, взятых 2 раза, расценивают как достаточное основание для эмпирического применения антибиотика амфотерицина В.
- Возникновение кандидурии у больного без постоянного уретрального катетера.

ИРРИГАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ АМФОТЕРИЦИНОМ В

Промывание мочевого пузыря раствором противогрибкового средства амфотерицина В становится распространенным методом лечения, несмотря на то что грибы редко диссеминируют из нижних отделов мочевых путей. Больной (без симптомов) с постоянным уретральным катетером, колонизированным грибами рода

Candida, не нуждается в орошении мочевого пузыря амфотерицином В (за исключением случаев обнаружения множества микроорганизмов у пациентов с нейтропенией). Сама по себе ирригация может иметь диагностическое значение: присутствие грибов, несмотря на промывание в течение 4-5 дней, расценивают как признак диссеминированного кандидоза или вовлечения в процесс верхних отделов мочевых путей.

Для ирригации мочевого пузыря растворите 50 мг амфотерицина В в 1 л стерильной воды (изотонический раствор натрия хлорида вызывает преципитацию антибиотика и не годится) и вводите со скоростью 40 мл/ч через катетер в мочевой пузырь [15]. Эффект обычно наступает быстро, и промывание можно прекратить через 3-4 дня. Системная абсорбция препарата при этом незначительна.

ЛИТЕРАТУРА

- Cunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections, 4th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1987.

ОБЗОРЫ

- Wong ES. New aspects of urinary tract infections. Clin Crit Care Med 1987; 12:25-38.
- Roberts JA. Urinary tract infections. Am J Kidney Dis 1984; 4;103-H5.
- Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1987; 3:823-854.

ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ

- Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infections: host defenses. Infect Dis Clin North Am 1987; 3:751-772.
- Howard RJ. Host defense against infection — Part 1. Curr Probi Surg 1980; 27:267-316.
- Daifuku R, Stamm WE. Bacterial adherence to bladder uroepithelial cells in catheter-associated urinary tract infection. N Engi J Med 1986; 334:1208-1213.
- Jarvis WR, White JM, Munn VP, et al. Nosocomial infections surveillance, 1983. MMWR 1985; 33:14SS.
- Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engi J Med 1984; 311:560-564.
- Platt R. Quantitative definition of bacteriuria. Am J Med 1983; 75:44-52.
- Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983; 75:53-58.
- Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Review of urine microscopy for bacteriuria. JAMA 1986; 255:3397-3403.
- Martinez 0V, Civetta JM, Anderson K, et al. Bacteriuria in the catheterized surgical intensive care unit patient. Crit Care Med 1986; 14:188-191.
- Grahn D, Norman DC, White ML, et al. Validity of urinary catheter specimen for diagnosis of urinary tract infection in the elderly. Arch Intern Med 1985; 145:1858-1860.
- Sobel JD. Candida infections in the intensive care unit. Crit Care Clin 1988; 4:325-344.
- Parke D, Jones D, Gentry L. Endogenous endophthalmitis among patients with candidemia. Ophthalmology 1982; 89:789-792.

Содержание